Classificazione
Cistiti infettive con batteriuria
Batteriurie asintomatiche
Cistiti non infettive: interstiziali (nuova definizione: “dolore pelvico cronico con sintomi urinari”) – cistiti post-attiniche
Cistite recidivante = 2 o + infezioni in 6 mesi (con coltura +).
Recidiva = stesso agente etiologico (non eradicato) , Reinfezione = agente diverso. – Agenti più frequenti: E. Coli 60-70 % – Proteus 14.7 % – Klebsiella 11 % – altri enterococchi 5%)
Le infezioni si definiscono “complicate” se il/la paziente presenta fattori di co-morbilità: diabete- stato defedato, CV a permanenza, svuotamento vescicale incompleto.
Le infezioni causate da E.Coli possono presentare difficoltà di eradicazione a causa dei fenomeni di penetrazione dell’E. Coli nelle cellule uroteliali.
Terapia
La batteriuria asintomatica non va trattata a meno di gravidanza o co-morbilità elevata (vedi sopra)
Episodio acuto isolato:
- Fosfomicina: 3 gr in dose singola
- Trimetoprim: 100 – 200 mg /die x 3 gg
- Trimetopr.+ Sulf: 160-800 1 cp /die x 3 gg
- Nitrofurantoina: 50-100 mg x 4 x 7 gg
Profilassi degli episodi ricorrenti:
Le recenti linee-guida internazionali suggeriscono di utilizzare esclusivamente D-Mannosio 2gr alla sera x 4-6 mesi. Se tale profilassi si rivela inefficace si possono utilizzare i segg. farmaci:
- Fosfomicina: 3 gr ogni 10 gg
- Trimtopr.+ Sulf. (160-800 mg): 1 cp /die x 3 gg /sett
- Nitrofurantoina: 50-100 mg/die x 3 gg /sett
Sempre per 4 – 6 mesi. In caso di reinfezione durante tale terapia, è mandatoria l’esecuzione dell’urocoltura con antibiogramma per identificare l’agente etiologico, ottenere un antibiogramma e monitorare l’eventuale instaurarsi di resistenze batteriche.
La terapia delle infezioni che si instaurassero in corso del regime profilattico va valutata volta x volta; generalmente l’agente etiologico ha sviluppato una resistenza al chemioterapico utilizzato, per cui esso va sostituito con altra molecola efficace. Se il/la paziente presenta una situazione di svuotamento vescicale incompleto persistente, può essere necessario adottare un auto-cateterismo intermittente (2-3 volte al giorno) o, seppur più raramente e con maggior rischio di ulteriori complicanze, un cateterismo a permanenza, per un periodo il più breve possibile.
Altre terapie di supporto:
- Acidificazione delle urine
- Normalizzazione della flora vaginale e intestinale
- Estrogeni topici (ovuli o crema vaginale x 2-3 mesi) nelle pazienti in menopausa.
Cistiti post-coitali:
Fosfomicina 3 gr o Norfloxacina 200 mg o TMP/SMT 1 cp entro 1 ora dal rapporto (suggerire ev. posizioni sessuali non “stressanti” per la base vescicale).
Suggerimenti generali:
Nelle situazioni di cistiti recidivanti bisogna evitare assolutamente terapie empiriche in dosi e periodi insufficienti, o effettuate senza controllo pre e/o post-terapia dell’urocoltura.
La presenza di ematuria persistente o il sospetto di una patologia organica deve richiedere la ricerca di CTM nelle urine e/o ecografia delle vie urinarie.
L’esecuzione del tampone batteriologico uretrale può essere utile della donna con batteriuria / leucocituria persistenti (ascesso ghiandole di Skeene?)
In presenza di ristagno post-minzionale persistente sono mandatori uno studio urodinamico completo (stenosi uretrale vs. deficit contrattile detrusoriale) e una valutazione uro-ginecologica (uretro-cistocele ostruente?).
Terapia di 3° livello (cistite interstiziale- dolore pelvico cronico)
Instillazioni endo-vescicali
Ac ialuronico 40 – 120 mg diluiti in 50 ml. (Cystistat – Hyacyst): 1 seduta /sett x 4-6 settimane, seguite da instillazioni mensili : instillazione vescicale x 2 ore; profilassi antibiotica il giorno dell’instillazione (Nitrofurantoina 50 mg).
Escludere Malattie Sessualmente Trasmesse (es. ureaplasma)
Dati della letteratura: guarigione dal 20 al 34 % a 5 anni
Eventualmente associato a: Condroitinsolfato 80 mg. o Eparina 10.000 – 40.000 U 3 volte/settimana
DMSO (dimetilsulfossido) 50 ml al 50 % in 20‘ (iniziale peggioramento dei sintomi) 1 volta/ settimana o ogni 2 settimane -Aumentare gradualmente l’intervallo tra le instillazioni.
Dati di letteratura: 25-93% di miglioramento (LE 1B – Gr A)
Terapie orali
Pentosan solfato sodico (Elmiron) 100 mg x 3 vs. 200 mg x 2 / die x os (fino a 900 mg/die) o in infusione endovescicale: 100 mg (con eparina sodica + Lidocaina 1% 20 ml + 3 ml NaHCO3 8.4 %)
Terapie di supporto
Amitriptilina 25-75 mg / die
Idrossizina (Atarax): 25 mg / die
Ossibutinina retard (Lyrinel) 5-10 mg/die