I sintomi della cistite sono universalmente noti: necessità di urinare spesso con difficoltà a rimandare la minzione (urgenza minzionale), bruciore intenso durante o al termine della minzione, urine torbide o addirittura ematiche, malessere, fastidio in regione sovrapubica, a volte febbricola.
Bisogna distinguere le forme acute da quelle recidivanti. Mentre le prime possono risolversi tranquillamente con una terapia empirica di breve durata con un chemioterapico di 1° scelta, le seconde (più di 2 episodi in 6 mesi) richiedono un affronto specialistico.
E’ indispensabile comunque, una volta risolti i sintomi, richiedere un esame delle urine per verificare la guarigione (cioè assenza di sangue, di leucociti e di batteri).
Pertanto distinguiamo: Cistiti infettive con batteri urinari e batteriurie asintomatiche + altre cistiti non infettive: interstiziali (nuova definizione: “dolore pelvico cronico con sintomi urinari”) – cistiti post-radioterapia pelvica.
La recidiva può dipendere dallo stesso agente non eradicato, o essere una reinfezione, cioè dipendere da un agente diverso. – Gli agenti più frequenti sono: E. Coli 60-70 % – Proteus 14.7 % – Klebsiella 11 % – altri enterococchi 5%.
Le infezioni si definiscono “complicate” se la paziente presenta fattori di co-morbilità: diabete- stato defedato, catetere a permanenza, svuotamento vescicale incompleto.
Le infezioni causate da E. Coli possono presentare difficoltà di eradicazione a causa dei fenomeni di penetrazione dell’E. Coli nelle cellule della vescica.
Terapia delle cistiti acute
La batteriuria asintomatica non va trattata a meno di gravidanza o co-morbilità elevata (vedi sopra)
Per l’episodio acuto isolato si può utilizzare:
- Fosfomicina: 3 gr in dose singola
- Trimetoprim: 100 – 200 mg /die x 3 gg
- Trimetopr.+ Sulf: 160-800 1 cp /die x 3 gg
- Nitrofurantoina: 50-100 mg x 4 x 7 gg
La fosfomicina o il TMP possono rappresentare la terapia di elezione nelle forme isolate, non complicate.
Negli episodi acuti isolati non è consigliabile utilizzate antibiotici di 2° o 3° livello che possono indurre resistenze batteriche con pericolo di successive infezioni di difficile risoluzione.
Terapia delle cistiti recidivanti
La profilassi degli episodi ricorrenti, che va prescritta da un medico specialista dopo gli accertamenti specifici, può essere attuata con:
- D-mannosio 2 gr alla sera (terapia altamente consigliata dalla linee-guida internazionali ! )
- Fosfomicina: 3 gr ogni 10 gg
- Trimetoprim + Sulf. (160-800 mg): 1 cp /die x 3 gg /sett
- Nitrofurantoina: 50-100 mg/die x 3 gg /sett
Questa terapia va protratta per almeno 3 mesi. In caso di reinfezione durante tale terapia, è mandatoria l’esecuzione dell’urocoltura con antibiogramma per identificare l’agente etiologico, ottenere un antibiogramma e monitorare l’eventuale instaurarsi di resistenze batteriche.
La terapia delle infezioni che si instaurassero in corso del regime profilattico va valutata volta x volta; generalmente l’agente etiologico ha sviluppato una resistenza al chemioterapico utilizzato, per cui esso va sostituito con altra molecola efficace. Se il/la paziente presentano una situazione di svuotamento vescicale incompleto persistente, può essere necessario adottare un auto-cateterismo intermittente (2-3 volte al giorno) o , seppur più raramente e con maggior rischio di ulteriori complicanze, un cateterismo a permanenza, per un periodo il più breve possibile.
Altre terapie di supporto nelle cistiti recidivanti:
- Acidificazione delle urine
- Normalizzazione della flora vaginale e intestinale
- Estrogeni in ovuli o crema vaginale x 2-3 mesi nelle pazienti in menopausa
Cistiti post-coitali
Fosfomicina 3 gr o Norfloxacina 200 mg o TMP/SMT 1 cp entro 1 ora dal rapporto (suggerire ev. posizioni sessuali non “stressanti” per la base vescicale).
Suggerimenti generali
Nelle situazioni di cistiti recidivanti bisogna evitare assolutamente terapie empiriche in dosi e periodi insufficienti, o effettuate senza controllo pre e/o post-terapia dell’urocoltura.
La presenza di ematuria persistente o il sospetto di una patologia organica deve richiedere la ricerca di CTM nelle urine e/o ecografia delle vie urinarie.
L’esecuzione del tampone batteriologico uretrale può essere utile della donna con batteriuria / leucocituria persistenti (per diagnosticare un eventuale ascesso delle ghiandole uretrali).
In presenza di ristagno post-minzionale persistente sono obbligatori uno studio urodinamico completo e una valutazione uro-ginecologica (presenza di prolasso genitale?).